グループメンバー紹介
　●宇　野　昌　明（准教授、日本脳神経外科学会専門医、日本脳卒中学会専門医)
　●西　　　京　子（講師、日本脳神経外科学会専門医、日本脳卒中学会専門医)
　●中　嶌　教　夫
　　 （助教、日本脳神経血管内治療学会専門医、日本脳神経外科学会専門医)
 
 

　脳血管障害を3つに大別すると脳梗塞、脳出血、くも膜下出血に分類されます。
　脳梗塞とは血管が細くなったり(狭窄)、詰まったり(閉塞)してその先にある脳組織に障害が起きるために、片麻痺、言語障害、視野障害などが起きることを言います。脳梗塞は脳血管障害のうち2/3を占め最も多い原因です。
　脳梗塞の原因は大きく3つに分けられます。
　　１．アテローム血栓性脳梗塞
　　２．脳塞栓
　　３．ラクナ梗塞　
　 脳梗塞を病態別に正確に分類しなければ正しい治療ができません。以下にその病態別の特徴を述べ、治療方法を概説します。
 
    　アテローム血栓性脳梗塞とは大きな血管の壁にコレステロールの蓄積が起こり、血管内に突出し、それ以降への脳血流が減少したり、壁の一部やそれに張り付いた血栓が飛んで脳梗塞が起きることを言います。この病態の原因として、高血圧、糖尿病、高コレステロール血症などが上げられます。アテローム血栓性脳梗塞は徐々に症状が出現し、進行することあります。意識は比較的よい状態で保たれることが多いですが、何回も再発をきたしたりして徐々に生活レベルが低下する可能性があります。この病態に対する急性期の治療は血圧は高いままで維持し、脱水を改善させるのが第1です。また点滴で血小板血栓の進行を防いだりします。また口から薬が飲めるときは抗血小板剤（アスピリン、チクロピジン、シロスタゾール）を血栓ができないように投与します。1ヶ月を過ぎた時点から血圧を少しずつ下げ目標は140/85mmHgに2−3ヶ月をめどに下げていきます。この時期には点滴は必要なく(食事ができている場合は点滴による水分補給は不必要です)、抗血小板剤とリスクファクターの管理(糖尿病、高コレステロール血症)が必要です。

予防的血行再建術
１．頚動脈内膜剥離術
　頚部の内頸動脈起始部が細くなり(狭窄)、そこから血栓が飛んだり、血流が少なくなって脳梗塞が起こります(図１)。この病態を内頚動脈狭窄症といいます。この狭窄部分を外科的に切除することで、脳梗塞の再発を予防する手術を頚動脈内膜剥離術といいます。
   
図１
　
　術前の頸動脈撮影　　　術後頸動脈撮影
　　　　(矢印が狭窄部)　　(狭窄が消失している)　
    　この手術は全身麻酔で行い、手術時間は3−4時間です。徳島大学脳神経外科では1976年以降430例の頚動脈内膜剥離術を施行しています。手術成績は合併症率2.1％ですが最近の100症例では死亡率は０％です。この成績は世界標準を満たしており、日本の脳神経外科施設での手術数でも上位を占めています。米国ではこの手術は手術成績を明示し、良好な数字を示した施設のみで手術をすることを推奨しています。

2. 浅側頭動脈中大脳動脈吻合術
　内頚動脈や中大脳動脈が頭蓋内で狭窄したり閉塞したりして、脳血流が著しく減少し、そのために脳梗塞が起こり、症状を呈することがあます。この病態に対して、頭皮を栄養する浅側頭動脈を脳表面の中大脳動脈に吻合して脳血流を増加させ、脳梗塞の再発を防ごうとするのが浅側頭動脈中大脳動脈吻合術です。この手術の効果があるかどうかを脳血流と測定し、安静時に正常の80％以下、血管反応性が10％未満の症例に限定して、平成10年より日本の外科手術で始めて前向き研究として検討されて、その結果が平成16年4月にだされました。当科からも15症例を登録させていただきました(全国4位)。この結果として浅側頭動脈中大脳動脈吻合術は抗血小板剤投与のみの内科群に比較して有意に脳梗塞を予防しました。この手術も全身麻酔下に行い、手術時間は4−5時間です。当科では現在まで300例以上のこの手術が施行され、合併症発生率は1.4％であり、安全性は確保されています。
   

　
   
術前の脳血流検査で左大脳の広範な血流低下がみられる。矢印は内頸動脈閉塞部位を示す
     
   


　矢印は浅側頭動脈を示す



浅側頭動脈から脳内の動脈に血流が流れている
     
    　 この脳梗塞の原因は心臓(特に左房)や上行大動脈に存在する血の塊(赤血球血栓)が脳内に飛んでしまうことです。最近では巨人の長島元監督がなったことで有名になりました。この病態の危険因子として、心房細動(不整脈、一過性を含む)、心臓の僧帽弁、大動脈弁の異常、急性心筋梗塞、心筋症、卵円孔開存による奇異性側線などがあります。この病態は突然完成する片麻痺や、言語障害で発症し、意識障害を伴うことが多く見られます。症状は重篤なことが多く、大きな血管が閉塞することもあります。治療は血圧を維持しながら、脱水を改善し、脳が腫れている場合は、腫れを抑える抗浮腫剤を点滴で投与します。また血栓を溶かす薬(ヘパリン)を点滴したり、口から抗凝固剤(ワ―ファリン)を投与します。この病態は再発をきたす可能性が2週間以内に10−20％と高い割合で見られ、ワーファリンによる適切な予防が必要です。
     
    　 ラクナ梗塞とは脳内の細い血管が閉塞し、脳の深い部分に直径が1.5cm未満の小さな梗塞ができることを言います。片麻痺や言語障害、感覚障害をきたしますが、通常意識障害はきたしません。危険因子は高血圧です。治療としては急性期は血圧を維持し、脱水を補正するのはすべての脳梗塞の治療と同じです。急性期･慢性期を通じて抗血小板剤を投与しますが、脳出血の既往やT2スターという特殊な方法でＭＲＩを施行し、出血した部位を認める症例には抗血小板は脳出血をきたす可能性があり危険です。脳卒中専門医とよく相談して服用してください。また厳重な高血圧の管理が必要です。高血圧を管理することで痴呆の予防にもなることが証明されています。自分で勝手に薬をやめることはしないで、専門医とよく相談してください。
  　以上のように脳梗塞の原因はいろいろなものがあり、病態別に適切な治療が必要です。判で押したような同じ薬を投与するような病院での治療は考えものです。よく主治医と相談の上治療してください。
     
    　脳梗塞の診断には頭部のCT,ＭＲＩがあります。急性期にはCTだけではどこに脳梗塞がおき、どの血管が細くなったり、詰まったりしているかは判りません。急性期にも頭部ＭＲＩをとり診断する必要があります。当院ではくも膜下出血を疑った以外の症例はまずＭＲＩを施行し、特に拡散強調画像や灌流強調画像、血管を写すMRAをとり、脳梗塞の場所や、血管の異常をすぐに診断するようにしています(ストロークＭＲＩ)。放射線科の医師や技師の協力により24時間体制で脳卒中の急患を受け入れています。
     
    　もやもや病とは両側の内頚動脈がその終末部で細くなったり、閉塞したりして、その血流不足を補うために細い血管が新生することを言います。その神経血管がちょうどパイプの煙がもやもやと上がっているように見えるので"もやもや病"となずけられました。発症する年齢には2つのピークがあり、1つは3-10歳までの小児期と30-40歳の成人期があります。小児では泣いたり、熱いものを食べたり、激しい運動をしたりした時に呼吸が頻回になり、血液中の二酸化炭素が消失し、血管が収縮する為にもともと血流が少ない領域がより少なくなることで、脳虚血を起こし、片麻痺や四肢脱力発作、痙攣などを起こします。このような発作は一時的なこともありますが、1回の発作で重い後遺症を残すこともあります。成人ではこのような虚血発作のほかに、弱くなったもやもや血管から出血することで症状が出ることがあります。
　この病態に対する治療は脳虚血症例では上記に述べた浅側頭動脈を直接中大脳動脈に吻合する直接バイパスと脳表に硬膜や筋肉を置いて時間をかけて新生血管の増加を期待する間接吻合を同時に行うことが主流になっています。しかしこの手術は非常に細い血管を吻合するため高度な技術が必要になります。我々は多く手術を手がけており、手術成績も良好です。小児もやもや病は全身麻酔でも危険性があり、専門の麻酔科医がいる当院での治療をお勧めします。成人の出血性もやもや病に対する効果的な再発予防法は現在のところ科学的データとして証明されたものはありません。手術法(バイパス術)がこの出血例に対しても効果があるかどうかを現在日本の主な施設で前向き研究として行っています(JAM trial)。
   
     
    −くも膜下出血を中心に−

　くも膜は脳を覆っている膜の一つで、そのくも膜の下に起こる出血がくも膜下出血です。くも膜の下には脳の血管が存在するため、その血管が破綻するとくも膜下出血になります。くも膜下出血の約80％は脳動脈瘤が破裂して起こるものです。脳動脈瘤は人口の約5%に存在するといわれていますが、その破裂率については現在日本で調査が行われており、全動脈瘤の破裂率は1％ぐらいではないかと考えられています。けっして高い破裂率ではありませんが、一度破裂してしまえば半分の人が死にいたるやっかいな病気です。その治療方法にはコイル塞栓術とクリップ手術の2通りの方法があり、我々は動脈瘤の大きさ、形、脳のどの血管に存在するかなどさまざまな条件を考慮し患者さんにとってもっともよいと思われる方法を選択しています。クリップ手術は手術用顕微鏡を用いて脳動脈瘤を剥離、露出して動脈瘤の首の部分（ネック）にクリップをかける手術です(図１)。クリップにはスギタのクリップとヤシャギルのクリップがよく使われています。
　くも膜下出血を起こすと、破裂脳動脈瘤の治療が成功してもそのあとに様々な病気を併発する恐れがあります。その一つが脳血管攣縮です。脳血管攣縮とは脳血管が糸のように細くなり血液が流れにくくなる病態です(図２)。場合によっては血管が詰まってしまうこともあります。脳血管攣縮は破裂後5日目から14日目ぐらいまで持続します。脳血管攣縮に対するさまざまな薬も開発されていますが特効薬はなく約20％の人が症候性の脳血管攣縮に陥っているといわれています。我々は脳血管攣縮の症状をできるだけ早期に発見し、治療を行なうようにこころがけています。脳血管攣縮の症状が出現した患者さんには血管内治療の技術を用い、細くなった血管をバルーンで直接拡張したり、マイクロカテーテルを病巣の近くまでもっていき直接細くなった血管に血管拡張剤を流すような治療を行なっています。